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Nombre(s) y Apellido(s) Completo

Domicilio Completo donde recibe su Estado Bancario (Calle, Numero, Colonia, Ciudad, Estado, Pais y Codigo Postal)

Telefono de Casa o Domicilio Ligado a su Estado Bancario

Numero Telefonico Alterno

Numero de Fax

Instrucciones Especiales de Facturacion y Cobro de Patrocinio (Dependiendo de su forma de patrocinio)

Monto total de Apoyo o Patrocinio

Metodo Utilizado para el Apoyo.

Numero de Tarjeta (15 o16 digitos)

Fecha de Vencimiento (mm/aa)

Codigo de Seguridad de su Tarjeta (3 o 4 digitos)

Cuando su patrocinio es con cheque electronico de cuenta en USA favor de anotar toda la informacion en el frente del cheque (Nombre, Direccion Completa y Numero de Telefono)

Nombre de su banco en USA

Tipo de cuenta bancaria

Numero de Cuenta bancaria

Numero de Ruta (9 digitos)

Representante o Coordinador

E-mail donde enviaremos factura para deduccion de impuestos

CARTA DE AUTORIZACION. ENTIENDO QUE SOLO TENGO 72 HS PARA CANCELAR MI EXCLUSIVIDAD CON IMAGEWRITE CORP. AL ANOTAR MI NOMBRE EN EL RECUADRO AL FINAL AUTORIZO A IMAGEWRITE CORP A CARGAR EN MI TARJETA EL MONTO DE MI APOYO O PATROCINIO. (FAVOR DE ESCRIBIR SU NOMBRE COMPLETO COMO FIRMA ELECTRONICA)

Nombre y Apellido Completo (Como Aparecera en nuestra pagina)

Nombre de la Institucion (Como Aparecera en nuestra pagina)

Numero de Telefono de la Institucion

Direccion Completa de la Institucion (incluya calle, numero, ciudad, pais, codigo postal.

Instrucciones Especiales para Soporte Tecnico (Donde su Informacion sera colocada) Por favor incluya todos los estados, ciudades, especialidades y/o exposiciones que tendra

Descripcion de Productos y Servicios (explique sus servicios siendo breve y conciso)

Descripcion de Descuentos (No requerido)

Website / (Tiene Pagina Web o Facebook o Twitter?)

Fotos, Imagenes y Logotipos para su Espacio