Form Registrasi Mahasiswa Baru Online

Form Pendaftaran Online Mahasiswa Baru 2013
Data Calon Mahasiswa/i Baru
Pilihan Jurusan
*Wajib di isi
Nama Lengkap Calon Mahasiswa/i

nama depannama tengah nama belakang
Tempat
*tempat lahir
Tanggal Lahir

BulanHari Tahun
Alamat Tinggal

Alamat Rumah

Kota Provinsi

Kode Pos Kebangsaan
Jenis Kelamin
Agama
Golongan Darah
No. Telephone

Area CodePhone Number
No. Handphone
E-mail
Anak ke

anak ke jumlah saudara
Nama Orang Tua / Wali (Ayah)

nama depannama tengah nama belakang
Nama Orang Tua / Wali (Ibu)

nama depannama tengah nama belakang
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Tinggal dengan
Alamat Orang Tua (Wali)

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Asal Sekolah
Jenis Sekolah
Nama Sekolah
*Wajib di isi
Alamat Sekolah

Alamat Lengkap Sekolah

KotaProvinsi

Kode PosKebangsaan
Photo Berwarna (4x6)

Upload a File
*ukuran photo max. 1Mb Cancelof
Pemberitahuan :

Bagi siswa yang masuk dalam Ranking 5 (Lima) besar, diwajibkan untuk mengirimkan Fotocopy seluruh Rapor dari awal s/d akhir semester (Kelas 1-3) beserta surat keterangan dari sekolah asal.

Di kirimkan kepada:

Panitia Penerimaan Mahasiswa/i Baru Politeknik Kelapa Sawit Citra Widya edukasi

Jl. Gapura no.8 Rawa Banteng, Cibuntu, Cibitung, Bekasi - Jawa Barat 17520
- Should be Empty: