• 1. General information

  •  -  - Pick a Date
  •  -  - Pick a Date

  • 2. Personal information

  • Please fill out everything correctly;

    Write down the information of the people staying at the hotel here:

  • 2.1 Person 1

  • During my stay I wish to receive :

  • Nature of the intervention or medical treatment prior to your stay

  • 2.2 My care chart

  • The request needs to be accompanied with all medical data (to be obtained with your GP)


  • 2.3 Information regarding accompanist


  •

  • During his/her stay, the accompanist wishes to receive :

  • Nature of the intervention or medical treatment prior to your stay (accompanist):

  • 2.4. Care chart accompanist (if necessary)

  • The request needs to be accompanied with all medical data (to be obtained with your GP)


  • 3. Thuisverpleging ?

  • Contactgegevens van de verzorgende (vergeet uw klevertjes van de mutualiteit niet !)

  • Indien u behandeling (Kinesitherapie, logopedie, ...) wenst zal u een aanvraagformulier bezorgd worden door onze opnameplanner. Deze dient u door een behandelend arts te laten invullen en 3 dagen voor opname beschikbaar te zijn voor onze artsen zodat een consultatie kan ingepland worden.

  • Should be Empty: